Grauzonen in der Altenpflege – Teil A

Interview mit Prof. Dr. Rolf D. Hirsch

 

Prof. Dr. phil. Dr. med. Dipl.-Psych. Rolf Dieter Hirsch (geb. 1946) ist Arzt für Nervenheilkunde, psychotherapeutische Medizin, Psychoanalytiker und Gerontologe. Er war von 1991-2011 Chefarzt der Abteilung für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie und des Gerontopsychiatrischen Zentrums der LVR-Klinik Bonn und ist seither in Privatpraxis tätig (Psychiatrie/Psychotherapie- Geriatrie).

Er lehrt an der Universität Erlangen-Nürnberg im Bereich Psychogerontologie. Hirsch ist Präsident der Deutschen Akademie für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie e.V., Kurator des Kuratoriums Deutsche Altershilfe e.V. (bis 2013 im Vorstand), Mitgründer der Bonner Initiative gegen Gewalt im Alter – Handeln statt Misshandeln e.V., Mitglied des Wiss. Beirats der Deutschen Alzheimer Gesellschaft e.V., Mitglied der „Arbeitsgruppe Alte Menschen“ im Nationalen Suizidprogramm für Deutschland und Mitherausgeber der Bonner Schriftenreihe „Gewalt im Alter“.

 

Ruth Mischnick: Sie haben zwei Arbeitsschwerpunkte, die in der Kombination verblüffen: Humor einerseits, Gewalt andererseits. Wie passt das zusammen?

 

Wer sich mit dem Thema Gewalt befasst, muss auch Humor haben, sonst könnte er damit gar nicht umgehen!

Der andere Grund ist eine alte Geschichte aus meiner Kindheit: Mein Vater war relativ streng, er war Richter. Und wenn ich als Kind etwas ausgefressen hatte, gab es zwei Möglichkeiten: Prügel oder Lachen. Wenn ich darauf bestanden habe, dass ich nichts dafür konnte, dass die Hose zerrissen war, dann gab es Prügel – keine Frage. Wenn ich mich aber ganz klein gemacht habe und gesagt habe, es ist furchtbar, ich versuche, es zu flicken, dann hat er mich angeschaut, gelacht und gesagt: „Schleich Dich, Du Saubub!“.

Deshalb denke ich, jede Situation kann so oder so enden. Es kommt darauf an, was ich daraus mache und ob ich Abstand dazu bekomme. Natürlich gibt es Grenzen: Bei Schlägen oder sexuellen Übergriffen kann man nicht humorvoll sein.

Aber ich empfehle zum Beispiel Angehörigen, die alte Menschen pflegen, kritische Situationen mit Humor zu nehmen. Es ist ja häufig so, dass Angehörige sich völlig überfordert fühlen und sich immer mehr einkreisen, aus welchen Gründen auch immer. Und da kann Humor manchmal sehr sinnvoll sein.

Wenn einer zum Beispiel die ganze Wand voller Kot schmiert, kann man das so oder so nehmen – das ist ja auch eine wunderbare Performance. Man muss sich immer klar machen: Wenn ein kleines Kind schreit, machen sich alle tausend Gedanken darüber, warum das Kind schreit.

Handelt es sich aber um eine 80-Jährige, dann heißt es „die Alte stinkt, sie soll nicht so tun“, und sie bekommt ein Medikament. Das ist der Unterschied: Die Alten haben nicht mehr das Kindliche, das sie davor schützt, umgebracht zu werden.

 

Ruth Mischnick: Sie zitieren in einem Aufsatz Erich Fried mit den Worten „Die Gewalt fängt nicht an, wo einer einen erwürgt…“ Wo fängt Gewalt im Umgang mit alten Menschen an?

 

Gewalt ist grundsätzlich immer eine Verletzung geltenden Rechts. Es ist immer eine kriminelle Handlung. Sie beginnt beim bösen Wort, damit, den anderen niederzumachen.

Wenn ich mich über etwas ärgere und sage: „Das ist eine Sauerei, muss das denn sein?“, dann ist das ok. Wenn ich aber sage: „Du Drecksau, hast schon wieder in die Hose geschissen, merk es endlich mal“, dann beginnt die Gewalt, dann wird das Recht auf Respekt, Würde und Anstand völlig in den Dreck gezogen.

Der andere wird mehr oder weniger als böser Mensch deklariert, dem man alles antun darf. Entscheidend ist dabei, ob es die Umwelt gestattet – und die gestattet es relativ häufig. Jeder hat negative, grausame Impulse in sich, und wenn die unterstützt werden, kann jeder von uns grausam werden.

Ich habe während meiner Praktikumszeit in einer Klinik eine Situation erlebt, in der ein Patient plötzlich aus dem Fenster springen wollte. Er wäre tot gewesen, denn es war im dritten oder vierten Stock. Wir sind alle aufgesprungen und haben ihn gepackt, auch ich als Praktikant.

Ich habe damals gemerkt, dass ich es eine bodenlose Gemeinheit finde, dass dieser Patient mich zwingt, ihn festzuhalten, und habe deshalb noch fester zugepackt – wie alle anderen auch. In dieser Gefahr ist jeder: Dass er den anderen dafür verantwortlich macht, dass er gewalttätig sein muss, und dass er damit Gewalt rechtfertigt.

 

Ruth Mischnick: Waren solche Situationen der Anlass, sich mit dem Thema Gewalt zu befassen?

 

Ich habe schon viel früher solche Situationen erlebt, schon in meinem Elternhaus. In der Bibel heißt es ja: „Wer sein Kind liebt, der schlägt es“. Das kenne ich sehr gut und fand es noch nie in Ordnung.

In der Schule waren Ohrfeigen und Prügel damals auch selbstverständlich. Als ich sechs oder sieben Jahre alt war, habe ich am Münchner Hauptbahnhof erlebt, wie ein Gefangener ein paar Polizisten ausgebüxt ist. Sie sind ihm nach und haben ihn verdroschen wie nur was, während alle Leute zugeschaut haben. Ich fand das als Kind entwürdigend und brutal.

Als junger Arzt habe ich in Kliniken, vor allem in der Psychiatrie, immer wieder erlebt, dass Menschen gefesselt wurden und zwangsweise Medikation bekamen, ohne dass man sich fragte, ob das überhaupt notwendig ist.

Später habe ich festgestellt, dass der größte Teil überhaupt nicht notwendig ist, und habe in der Klinik, die ich am Ende mitgeleitet habe, dafür gesorgt, dass in der Gerontopsychiatrie fast keine Fixierungen mehr vorkamen. Das geht. Man braucht dafür natürlich Mitstreiter, aber wenn man die hat, wird es selbstverständlich.

Die Realität zeigt, dass man keine „Geri-Stühle“ braucht, aus denen ein alter Mensch nicht mehr herauskommt. Das sind Marterinstrumente. Es geht anders.

Man braucht in keinem Heim Fesseln. Es gibt in den letzten Jahren Gottseidank immer mehr Heime, in denen keine Fixierungen mehr stattfinden, ohne gleichzeitig die Medikation „hochzudosieren“.

 

Ruth Mischnick: Wie lassen sich Fixierungen abschaffen?

 

Entscheidend ist die Einstellung von Heim- und Pflegedienstleitung. Wenn die sagen, das wollen wir nicht mehr, dann kann man schauen, wie man dies erreichen kann, z. B. beginnend mit Niedrigflurbetten.

Es braucht aber auch eine entsprechende Unterstützung der Mitarbeiter. Wenn z. B. mal ein Bewohner stürzt, sollte man nicht sagen: „Hätten Sie aufgepasst!“, sondern: „Wie können wir das in Zukunft verhindern?“.

Man muss mit allen Beteiligten darüber sprechen und sich damit auseinandersetzen. Es ist erstaunlich, wie viel möglich ist. Es heißt immer, dafür gebe es keine Zeit – aber die Zeit zum Fixieren hat man!

Das Merkwürdige ist ja auch, dass wenn Menschen nach dem Landesgesetz psychiatrisch untergebracht sind, dann ist in den meisten Bundesländern vorgegeben, dass Personen, die fixiert sind, nicht ohne Aufsicht bleiben dürfen.

Im Betreuungsrecht sind hingegen keinerlei Schutzmaßnahmen aufgeführt. Die Träger der einzelnen Kliniken geben Ähnliches vor wie das PsychKG, aber die Alten- und Pflegeeinrichtungen nicht.

Die Mitarbeiter werden auch gar nicht darüber aufgeklärt, dass jemand kontinuierlich anwesend sein muss, wenn fixiert wird, denn sonst würden die sagen: „Aber wenn jemand ständig in der Gegend sein muss, dann muss man ja gar nicht fixieren“.

Genau! Es gilt: Beziehung statt Pille oder Fesseln!

Außerdem gibt es genügend Todesfälle aufgrund des Fixierens, manche fixierte Menschen strangulieren sich. Als Todesursache wird dann aber Herzinfarkt angegeben. So einfach ist das.

 

Ruth Mischnick: Wie beurteilen Sie die Ruhigstellung durch Medikamente?

 

Der größte Teil der Psychopharmaka, vor allem der Neuroleptika, ist bekannt dafür, dass sie für demente Menschen schädlich sind und die Demenz eher fördern. Sie führen zu einer kürzeren Lebensdauer und bringen unter dem Strich nichts.

Kurzfristig ist das eine oder andere Medikament immer mal notwendig, das würde ich auch sagen, aber auf Dauer bringt es nichts.

Als ich kürzlich mit einem Heimleiter durch sein Heim gegangen bin, war das Erschreckende nicht die Medikation – die war in diesem konkreten Fall nicht wahnsinnig übertrieben –, sondern die Tatsache, dass die Leute über Jahre hinweg dieselben Medikamente bekamen.

Es wurde nie überprüft, ob man vielleicht etwas reduzieren oder etwas anderes geben könnte – nein, sie bekamen über Jahre hinweg den gleichen Scheiß! In anderen Ländern, wie zum Beispiel in den USA, ist es selbstverständlich, dass alle Vierteljahr kontrolliert werden muss, warum man diese Medikation bekommt.

Bei uns ist das völlig wurscht!

 

Ruth Mischnick: Bei uns haben selbst Angehörige Schwierigkeiten, etwas über die Medikation zu erfahren…

 

Wenn Sie als Angehörige den Arzt fragen: „Warum geben Sie dieses Medikament?“ dann wird er ihnen oft sagen: „Das geht Sie nichts an, ich bin der Arzt“.

Das verändert sich zwar ganz allmählich bei den Ärzten, aber ein Großteil sagt immer noch: „Das geht sie gar nichts an. Ich behandle Ihre Mutter, aber nicht Sie“.

Wenn Sie jedoch die rechtliche Betreuung oder eine Generalvollmacht haben, dann haben Sie nicht nur das Recht, sondern die Pflicht, sich zu informieren, und der Arzt ist dazu verpflichtet, Sie aufklären.

Was die Zusammenarbeit zwischen Arzt, Pflegekräften und Angehörigen angeht, gibt es häufig Schwierigkeiten, aber auch alle möglichen Bündnisse.

Es gibt zum Beispiel auch sehr sensible Pfleger, die sagen, das Medikament brauchen wir eigentlich nicht mehr. Und wenn Angehörige das auch meinen, müssen sie sich mit den Pflegekräften verbünden – unter Umständen gegen den Arzt.

Ich habe in der Klinik aber auch erlebt, dass eine Angehörige gesagt hat: „Also wenn das Medikament abgesetzt wird, dann kann mein Vater ja wieder in der Gegend herumlaufen, das will ich nicht. Wenn der nicht liegt, kann ich ihn nicht nach Hause nehmen.“

 

Ruth Mischnick: Die Ruhigstellung wird oft mit Sturzgefahr begründet…

 

Das Leben ist eben gefährlich! Wenn Sie jetzt stürzen, kommen Sie ja auch nicht sofort in die Psychiatrie! Aber ab einem bestimmten Alter meint man, das sei nötig.

Ich nenne Ihnen mal ein Beispiel: Da ist ein Mensch nach einer Operation durcheinander, weil er Angst hatte und weil tausend Leute um ihn herum sind.

Er wird „delirant“, leidet also an einem akuten Verwirrtheitszustand – das ist für die meisten dasselbe wie dement –, und schon ist er in der Psychiatrie.

Wenn einen die Profis aber erst einmal in der Hand haben, dann hat man verloren. „Delirant“ wird man überwiegend, weil die Dosierung bei der Anästhesie zu hoch war.

Wichtig ist auch, den Patienten vor dem Eingriff gut aufzuklären. Es gibt eine ganz alte Untersuchung des Max-Planck-Instituts in München, die gezeigt hat, dass Patienten, die vor einer Operation freundlich und liebevoll aufgeklärt werden, weniger Angst haben, man benötigt erheblich weniger Medikation, die Heilung ist besser, und der Patient kann schneller nachhause.

Das interessiert aber niemanden. Das wäre sogar ökonomisch sinnvoll, aber das glaubt ihnen niemand.

 

Ruth Mischnick: Ein anderes Argument, das bei Zwangsmaßnahmen gerne angeführt wird, ist der Zeitdruck der Pflegekräfte…

 

Ja, vor allem bei Menschen mit Demenz soll alles sofort passieren, das wollen nicht nur Pflegekräfte, sondern auch Angehörige. Aber warum eigentlich?

Wenn ich jemand sage: „Sie müssen das jetzt essen!“, er aber keinen Hunger hat und sich nicht wehren kann, weil er sich nicht mehr artikulieren kann, dann schlägt er halt zu.

Gewalt beginnt auch mit den Worten: „Sie müssen trinken! Das trinken Sie jetzt!“. Dabei gibt es viele andere Möglichkeiten, wie man die Situation lösen kann: Man kann zusammen etwas trinken, man kann auch mal ein Gläschen Wein oder Bier anbieten. Malzbier ist wunderbar, da sind viele Kalorien drin!

Die Vielfalt ist entscheidend. Man kann jede Pflegehandlung als eine Art Spiel betrachten: Manchmal gewinnt man, manchmal verliert man. Na und?!

Die meisten Dinge können ohne Zwang gelöst werden, man muss nur pfiffig bleiben. Wenn ein Kind schreit, hat man viele Ideen dazu, dieselben Ideen sollte man bei Alten – altersangepasst – haben, dann wären die meisten Probleme vom Tisch.

 

Ruth Mischnick: Gewalt resultiert auch aus Überforderung. Müsste man eher bei den Opfern oder bei den Tätern ansetzen?

Auf beiden Seiten, denn abgesehen von den ganz eindeutigen Situationen sind ja meistens beide beteiligt: Der eine schlägt, der andere schreit, und beide schaukeln sich gegenseitig hoch.

Aber Überforderung ist keine Entschuldigung. Sie können mir nicht eine knallen und dann sagen, sie seien überfordert. Das geht nicht.

Mir geht es darum, dass jemand, der sich überfordert fühlt, die Signale erkennt und sich Hilfe holt. Wenn mir ein pflegender Angehöriger sagt, ihm sei die Hand ausgerutscht, dann ist das ein Signal wie Schmerzen beim Blinddarm: Es ist eine Akutsituation, und man muss sofort in die Klinik.

Einem Angehörigen zu sagen, das dürfen Sie nicht, ist Blödsinn, denn das weiß der selbst. Man muss vielmehr schauen, wo er Unterstützung bekommen kann, um anders damit umzugehen und sich selbst besser zu schützen.

Manche meinen ja, sie müssten alles allein machen und trauen sich nicht, Hilfe zu holen. Dabei gibt es z. B. auch vom Bund ein Pflegetelefon. Viele wissen gar nicht, wo sie sich informieren können, dabei hat es noch nie so viele Informationen gegeben wie heute.

 

In Teil B wird Prof. Dr. Hirsch über die Initiative „Handeln statt Mißhandeln“ sprechen und seine Einschätzung zu den Möglichkeiten geben, die Angehörige in Pflegefällen haben.